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[별지]
진 술 서
종 별
한 국 인
외 국 인
1. 사원 또는 구성원의 수
2. 업무를 집행하는 사원, 임원의 수
3. 자 본 액
금
4. 의 결 권 수
본 회사는 년 월 일 등기 제 호로 설립된 회사로서 위와 같이 외국인토지법 제2조 제2호에 해당하는 회사가 아님을 진술합니다.
년 월 일
○ ○ 주 식 회 사
시 구 동 번지
대표이사 ○ ○ ○
○ ○ 지 방 법 원 ○ ○ 등 기 소 귀중